Я Эндокринолог Эндокринология
@endomedic01
С-клеточная гиперплазия и медуллярный рак щитовидной железы: проблемы дифференциальной диагностики
Несмотря на значительный прогресс в лабораторной диагностике, молекулярной генетике и патоморфологии, дифференциальная диагностика С-клеточной гиперплазии и медуллярного рака щитовидной железы (МРЩЖ) остается одной из наиболее сложных задач современной эндокринологии и тиреоидной патологии.
📊До настоящего времени не существует ни одного дооперационного метода, который позволял бы достоверно отличить С-клеточную гиперплазию от медуллярного рака щитовидной железы.
📌Согласно российским клиническим рекомендациям (2024), пациентам с впервые выявленным узлом щитовидной железы рекомендуется однократное определение базального кальцитонина (https://rrcrst.ru/content/klinicheskie-rekomendaczii/%D0%9C%D0%B5%D0%B4%D1%83%D0%BB%D0%BB%D1%8F%D1%80%D0%BD%D1%8B%D0%B9%20%D1%80%D0%B0%D0%BA%20%D1%89%D0%B8%D1%82%D0%BE%D0%B2%D0%B8%D0%B4%D0%BD%D0%BE%D0%B9%20%D0%B6%D0%B5%D0%BB%D0%B5%D0%B7%D1%8B.pdf).
Европейские рекомендации (ETA, 2023 (https://congress-med.ru/assets/files/2023/17102023/2023-evropejskie-rekomendaczii-po-vedeniyu-paczientov-s-uzlami-shhitovidnoj-zhelezyi.pdf)) также поддерживают определение кальцитонина как высокочувствительного маркера С-клеточной патологии.
В рекомендациях ATA (2015) рутинное (https://endoinfo.ru/upload/iblock/1_ATA%20Medullary%20Thyroid%20Carcinoma%202015.pdf) определение кальцитонина всем пациентам с узловым зобом не является обязательным, однако может использоваться по усмотрению врача.
Как интерпретировать повышение кальцитонина?
• <10 пг/мл — вероятность МРЩЖ крайне низкая;
• 10–100 пг/мл — диагностическая «серая зона»;
• >100 пг/мл — вероятность медуллярного рака значительно возрастает.
Однако важно понимать, что эти пороговые значения помогают оценить вероятность МРЩЖ, но не позволяют провести дифференциальную диагностику между реактивной С-клеточной гиперплазией, неопластической С-клеточной гиперплазией и медуллярным раком.
При промежуточных значениях рекомендуется исключить причины вторичной гиперкальцитонинемии: хроническую болезнь почек, первичный и вторичный гиперпаратиреоз, хронический аутоиммунный тиреоидит, гипергастринемию, прием ингибиторов протонной помпы и другие состояния.
При необходимости выполняется кальциевый стимуляционный тест, однако универсальных диагностических порогов стимулированного кальцитонина, позволяющих отличить С-клеточную гиперплазию от медуллярного рака, не существует.
Нужно ли оперировать всех пациентов с повышенным кальцитонином?
Повышение кальцитонина не является самостоятельным показанием к хирургическому лечению.
Решение принимается на основании комплексной оценки:
-клинической картины;
-данных УЗИ;
-результатов тонкоигольной аспирационной биопсии;
-кальцитонина в смыве из пункционной иглы;
-семейного анамнеза;
-наличия признаков MEN2;
-показаний к молекулярно-генетическому исследованию RET.
Когда становится известен окончательный диагноз?
Именно здесь заключается основная проблема.
Окончательная дифференциальная диагностика между реактивной С-клеточной гиперплазией, неопластической С-клеточной гиперплазией и медуллярным раком проводится при патоморфологическом исследовании операционного материала.
Согласно классификации WHO (2022), ключевым критерием медуллярного рака является инвазивный рост. Иммуногистохимические маркеры (кальцитонин, CEA, хромогранин А, синаптофизин, INSM1) подтверждают С-клеточное происхождение процесса, но не позволяют отличить гиперплазию от карциномы.
Отдельного внимания заслуживает неопластическая С-клеточная гиперплазия, которая рассматривается как морфологический предшественник наследственного МРЩЖ у пациентов с герминальными мутациями RET.
Напротив, реактивная С-клеточная гиперплазия развивается вторично при различных заболеваниях и не обладает доказанным пренеопластическим потенциалом.
Практические выводы
📌 Повышенный кальцитонин — это не диагноз медуллярного рака, а маркер С-клеточной патологии.
📌 Базальный и стимулированный
Если у вас установлено приложение,
вы можете сразу перейти в канал
вы можете сразу перейти в канал